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"Abbiamo letto per voi" L'endometriosi: questa sconosciuta

Per la nostra rubrica "Abbiamo letto per voi" a cura della nostra Ostetrica Sara parliamo oggi di: "L’ENDOMETRIOSI: QUESTA SCONOSCIUTA"

Probabilmente negli ultimi anni avrete sentito parlare di questa malattia, che rimane però ad oggi ancora poco conosciuta. Ho letto per voi una review della letteratura svolta dalla St. George's University School of Medicine, Grenada, in collaborazione con la Seattle Science Foundation, Stati Uniti, pubblicata a Settembre 2018." Ma a questo punto sarà utile inquadrare meglio questa patologia con alcune informazioni di base.

COS’È L’ENDOMETRIOSI Con endometriosi s’intende la presenza di tessuto endometriale in una posizione anormale o ectopica (cioè fuori sede). Istologicamente, l’endometriosi viene definita come la presenza di tessuti o cellule endometriali al di fuori della cavità uterina.

Il tessuto endometriale ectopico risponde ciclicamente, allo stesso modo di quello all’interno della cavità uterina, alla stimolazione ormonale ed è soggetto a crescita e sanguinamento. Trovandosi in un posto chiuso e senza una via di uscita, si assiste ad un accumulo interno di sangue.

L'endometriosi può essere asintomatica, ma le manifestazioni cliniche più comuni includono dolore mestruale, dolore pelvico cronico, dispareunia, menorragia e dischezia. Il dolore pelvico nelle donne con endometriosi è descritto come dolore prima dell'inizio delle mestruazioni e dispareunia profonda che peggiora con il flusso mestruale. Può anche essere presente mal di schiena sacrale e inferiore durante le mestruazioni. Questi episodi dolorosi possono avere un effetto negativo sulla qualità della vita delle pazienti con questa condizione.

La sua prevalenza è tra il 5% e il 10% nelle donne in età fertile e può raggiungere anche valori maggiori, attorno al 35%, nelle donne che soffrono d’infertilità.

FATTORI DI RISCHIO I noti fattori di rischio per l'endometriosi includono il menarca (cioè la comparsa della prima mestruazione) a meno di 11 anni e le mestruazioni abbondanti e prolungate. Questi due fattori aumentano l’esposizione del sangue extrauterino al sangue mestruale e quindi un maggior rischio di sviluppare l’endometriosi.

LOCALIZZAZIONE E STADI I siti più comuni dell’endometriosi pelvica sono le ovaie (con le caratteristiche cisti cioccolato), i legamenti uterini e uterosacrali, il cavo del Douglas e le tube di Falloppio. È noto che l'endometriosi si diffonde in siti extra-pelvici, incluso il tratto gastrointestinale, polmoni, fegato, pericardio e persino il cervello.

L'endometriosi viene classificata in stadi, dove lo stadio I è il minimo e lo stadio IV è quello più grave. Questa classificazione viene fatta in base alla posizione e alle dimensioni delle lesioni osservate durante le procedure chirurgiche.

LE CAUSE Una miriade d’ipotesi e teorie sono state proposte per la patogenesi dell'endometriosi (impianto o metastasi, metaplasia delle cellule staminali), ma è ancora tutto molto confuso e da scoprire. La più accettata è la teoria dell'impianto, che comporta la creazione di una lesione precoce nell'utero. Questo funge da nido per la proliferazione del tessuto endometriale. Il tessuto endometriale si diffonde ad altre regioni pelviche attraverso le mestruazioni retrograde, con successivo attaccamento e invasione del peritoneo, che conduce inevitabilmente alla creazione di tessuti endometriali ectopici all'esterno dell'utero.

Tuttavia, considerato che la maggior parte delle donne sperimenta un flusso mestruale retrogrado, ma solo il 10% soffre d’endometriosi questa teoria da sola non bastava. Siamo arrivati perciò alla proposta della teoria delle cellule staminali.

E’ stato stabilito che le cellule staminali si diffondono al peritoneo attraverso il processo di mestruazione retrograda, ma l’endometriosi che inizia con le cellule staminali tende ad essere più grave di quella che nasce dalla diffusione di cellule più differenziate. Il perché è attribuibile al fatto che le cellule staminali hanno una maggiore plasticità e una maggiore capacità di attecchire, differenziarsi e proliferare.

I SINTOMI I sintomi principali delle pazienti con endometriosi sono due tipi di dolore: somatico e viscerale. Il dolore viscerale sorge dagli organi interni, come la vescica, l'utero e il retto, mentre il dolore somatico si verifica quando i nervi sensoriali localizzati nella pelle e nei tessuti profondi vengono attivati. Il dolore dell'endometriosi è complicato ed è un’esperienza molto complessa. È una combinazione di entrambi i tipi di dolore e tutte le pazienti lo sperimentano a diversi livelli. Questo contribuisce alla complessità del trattamento. Il dibattito sul fatto che l’esperienza del dolore delle pazienti con l’endometriosi sia di tipo neuropatico o nocicettivo è ancora aperto. Questo perché il dolore in alcune pazienti scompare dopo la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche. Il dolore in queste pazienti è attribuito ai processi infiammatori che si verificano dopo danno tissutale non-neuronale. Ad altre il dolore rimane anche dopo la rimozione chirurgica delle lesioni a causa delle lesioni del nervo che si sono sviluppate durante i processi infiammatorio negli anni.

DIAGNOSI /STRUMENTI DIAGNOSTICI Le prime valutazioni diagnostiche in questi pazienti sono esami fisici ed ecografia pelvica. Il miglior metodo per la diagnosi dell'endometriosi è la laparoscopia con biopsia per dimostrare la presenza istologica dei tessuti endometriali.

La risonanza magnetica pelvica (MRI) è a oggi la migliore modalità di imaging nei pazienti con endometriosi pelvica infiltrante profonda, poiché offre immagini ad alta risoluzione. La risonanza magnetica consente di visualizzare anche lesioni che potrebbero non essere visibili tramite l’ecografia e permette una scansione completa di tutti i compartimenti pelvici. Tuttavia, avendo un costo elevato, non sempre viene consigliata.

INFERTILITÀ L'infertilità è una complicanza comune che si verifica sia nelle donne con moderata endometriosi che in quelle con enodmetriosi grave. L'ampio studio di coorte di Prescott et al. ha dimostrato che le donne con meno di 35 anni con endometriosi hanno un aumentato rischio di infertilità, che può essere secondario a lesioni endometriosiche o distorsioni degli impianti della normale anatomia pelvica.

E’ stato anche dimostrato che le donne con l’endometriosi hanno un aumento dei macrofagi e di specifiche citochine. Questo è attribuibile all’infiammazione acuta che la presenza d’impianti endometriali ectopici induce. Questi macrofagi mantengono uno stato d’infiammazione cronica e permettono la formazione di aderenze, oltre all'angiogenesi. L’aumento dei macrofagi e delle cicatrici si pensa possano interferire con la normale motilità dello sperma e con la funzione delle ciglia delle tube di Faloppio. Anche lo sviluppo di adesioni potrebbe ostacolare il normale trasporto nelle tube, causando quindi l’infertilità.

TERAPIE CLASSICHE L'obiettivo del management nei pazienti con endometriosi è la diagnosi precoce e il trattamento per prevenire la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita del paziente.

La terapia medica nelle pazienti con endometriosi non è curativa ma serve solo a sopprimere la progressione della malattia. La terapia ormonale iniziale per contrastare il dolore può avvenire tramite l’utilizzo di un contracettivo ormonale combinato oppure con il posizionamento di un dispositivo intrauterino a rilascio ormonale (di levonorgestrel). La seconda linea di terapie ormonali utilizzata è il progestinico a basso dosaggio, che antagonizza gli estrogeni.

L’intervento chirurgico è il trattamento principale per i pazienti infertili con endometriosi. Questo approccio può migliorare la probabilità del paziente di concepimento spontaneo oppure essere il precursore per la fecondazione in vitro in pazienti con endometriosi severa. La chirurgia viene scelta anche per quelle pazienti con forti dolori che non traggono giovamento dalla sola terapia medica. L'isterectomia è stata suggerita per le donne con endometriosi grave, debilitante e refrattaria che non desiderino una gravidanza oppure dopo la gravidanza qualora le altre misure terapeutiche avessero fallito.

La terapia medica soppressiva postoperatoria (soppressione dell’ovulazione) è consigliata in pazienti che hanno subito interventi chirurgici per endometriosi, perché offre sollievo dal dolore più lungo rispetto alla sola chirurgia.

Dopo l'intervento chirurgico possono presentarsi nuove lesioni nelle vicinanze delle lesioni precedentemente riscontrate e non completamente asportate. I pazienti sottoposti a chirurgia conservativa hanno una maggiore probabilità di incorrere in questa eventualità.

CONCLUSIONI L'endometriosi è una malattia complessa caratterizzata da dolore e infertilità che, se non trattata correttamente, può compromettere significativamente la qualità della vita e della salute del paziente. Al mondo interessa 76 milioni di persone e 3 milioni solo in Italia. Nonostante la prevalenza molto alta si conosce maggiormente la celiachia che colpisce invece l’1% della popolazione. Per avere una corretta diagnosi le donne sono ad oggi costrette a eseguire una serie infinita di controlli da decine di ginecologi differenti prima d’essere prese sul serio. Questo, capite bene, ritarda la corretta diagnosi e aumenta la possibilità d’avere danni severi. Si è stimato che per avere una diagnosi definitiva siano necessari 7,4 anni in media. Questo è dovuto a una tendenza delle persone a sottovalutare il dolore, specialmente quando si parla di ciclo femminile. Molte donne non si accorgono di averla perché i sintomi vengono spesso confusi con un ciclo mestruale molto doloroso. È importante quindi aumentare la consapevolezza intorno a questa malattia ancora poco conosciuta, soprattutto tra il pubblico femminile."

-Alimi Y, Iwanaga J, Loukas M, et al. (September 25, 2018) The Clinical Anatomy of Endometriosis: A Review. Cureus 10(9): e3361. DOI 10.7759/cureus.3361-


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