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"SINTOMATOLOGIA TIPICA DELLA CISTITE BATTERICA MA URINOCOLTURA NEGATIVA: CHE FARE?

1) Come distinguere tra infezione urinaria e infiammazione della vescica?

- in entrambi i casi possiamo senz’altro parlare di cistite:

* la prima, batterica, dovuta alla presenza di batteri uropatogeni in vescica;

* la seconda di origine unicamente infiammatoria, causata dall’irritazione della parete vescicale.

La distinzione tra queste due situazioni sintomatologicamente identiche può essere definita indagando sull’eventuale presenza batterica nelle urine, tramite una urinocoltura che specifichi quantità e tipologia di batteri presenti.

E’ importante precisare che, anche in caso di cistite abatterica, la leucocituria rimane elevata: questo valore dà infatti informazioni sulla risposta immunitaria specifica (in reazione ad un agente patogeno) ma anche su quella aspecifica (in risposta a processi infiammatori in corso).

2) A cosa è dovuta un’infiammazione della vescica?

L’infiammazione vescicale è una problematica multifattoriale che nasce spesso da una concatenazione di eventi dannosi per la parete vescicale e, soprattutto, per lo strato di GAGs (glicosaminoglicani) che la ricoprono e ne assicurano la protezione.

Tra le cause più frequenti di infiammazione della vescica, si possono citare:

- Infezioni Urinarie

Le infezioni urinarie sono provocate dalla presenza di batteri in vescica che, per attaccarsi alle pareti utilizzano le adesine, una sorta di “zampette-ganci” che gli permettono un ancoraggio solido all'urotelio e una successiva, veloce, proliferazione. In occasione degli episodi acuti, le numerosissime microlesioni causate dalle adesine possono danneggiare lo strato di Gags al punto da avviare un processo infiammatorio che può poi persistere al di là dell’episodio acuto, anche quando l’urinocoltura torna a risultare negativa (nessuna presenza batterica).

- Assunzione di Antibiotici

Le terapie antibiotiche proposte in caso di cistite batterica, necessarie in certi casi, possono sostenere una produzione di tossine che danneggiano la parete vescicale, e di radicali liberi (residui organici dei batteri uccisi dall’antibiotico), che causano un danno ossidativo e possono legarsi ai minerali presenti nelle urine e formare calcoli.

Tossine e radicali liberi sono spesso responsabili del prolungamento della sintomatologia anche dopo la risoluzione dell’episodio acuto e aumentano il rischio di cronicizzazione del dolore infiammatorio.

- Ciclo ormonale

Le variazioni ormonali (in particolare i valori di estrogeni e progesterone) possono ugualmente interferire con il livello di epitelizzazione dell’urotelio. E’ in particolare il caso della menopausa.

Il calo degli estrogeni che precede e poi accompagna le mestruazioni può ridurre le funzioni del trofismo delle mucose (genitali ma anche vescicali). In questo modo, le pareti delle basse vie urinarie diventano più “sottili” e quindi più sensibili e fragili, più predisposte alle irritazioni.

Altre problematiche inerenti a questo fenomeno, come l’endometriosi possono essere responsabili di infiammazione cronica.

- Alimentazione e Idratazione

Questi fattori ambientali possono avere una incidenza positiva, così come negativa, sull’infiammazione vescicale, poiché influiscono sul ph urinario il quale, in base al suo livello di acidità, può rappresentare un fattore di aggressione costante per lo strato di Gags e l’urotelio.

- Rapporti sessuali

Durante i preliminari e/o il coito, gli sfregamenti e le sollecitazioni della zona genitale e pelvica possono provocare una irritazione della parete vescicale e dare luogo ad un episodio acuto di cistite.

- Cristalli e calcoli renali

La presenza di concrezioni (cristalli o calcoli) nelle urine può ugualmente causare danni alla parete vescicale (un po' come se venisse graffiata) causando una alterazione dello strato di Gags e dell’urotelio.

- Presenza di un biofilm patogeno

Questa situazione, più complessa da riconoscere, dà luogo ad urinocolture apparentemente negative o “contaminate”= con presenza di flora polimorfa e carica batterica bassa (inferiore a 10/4) ma corrispondente comunque ad una infezione cronica latente.

La presenza di biofilm è un fattore che favorisce l’infiammazione in quanto:

- la matrice polisaccaridica della quale è composta crea danni sia allo strato di Gags che all’urotelio;

- la presenza batterica, debole ma permanente, aggredisce continuamente la parete vescicale;

Occorrerà quindi mettere in campo una strategia atta a disgregare il biofilm ed eliminare così il serbatoio batterico responsabile delle recidive.

ALTERAZIONE DELLO STRATO DI GAGS

Vi propongo un approfondimento a livello anatomico per capire meglio come si presenta la vescica e la parete e soprattutto per comprendere come mai l’alterazione o il danneggiamento dello strato di Gags rappresenta un fattore di rischio importante nella cronicizzazione della cistite abatterica verso problematiche più invalidanti come la Sindrome della Vescica Dolorosa o la perdita del rivestimento vescicale.

Caso particolare di “Cistite abatterica” non vescicale.

Nel momento in cui si parla di cistite appare logico classificarla come “vescicale”; la radice del problema viene ricondotta alla vescica perché la sintomatologia è di natura prettamente minzionale (urgenza e frequenza delle minzioni, bruciore minzionale, dolori che corrispondono a questa zona anatomica, etc) , mentre l’infiammazione si trova immediatamente nei pressi: contrattura pelvica, neuropatia, vulvo vaginite, endometriosi.

E’ importante dunque (facendo una urinocoltura e se c’è bisogno anche degli esami complementari e delle visite specialistiche) localizzare con certezza l’infiammazione.

In particolare, l’assenza di leucociti nell’urinocoltura deve orientare le investigazioni verso altri organi.

3) Come combattere l’infiammazione vescicale/cistite abatterica?

Una volta determinato con certezza che la cistite sia abatterica (che non vi sia cioè presenza di biofilm né infezione acuta in corso) ecco quali sono i principali fattori da attenzionare:

a) Al fine di ridurre le irritazioni e le aggressioni della mucosa:

- adottare una alimentazione corretta;

- evitare irritanti ed eccitanti vescicali (tabacco, alcool, spezie, caffè, thé, cioccolato, mirtillo, cranberry, uva ursina, etc);

- idratarsi in modo costante e regolare;

- assumere antinfiammatori naturali (come la Morinda citrifolia);

- urinare quando se ne ha necessità (non trattenere);

- controllare il ph urinario;

- assumere un alcalinizzante, se necessario;

- fare esercizi di rieducazione pelvica, se necessario.

b) Prevenire e impedire future infezioni urinarie e conseguenti assunzioni di antibiotico

c) Sostenere e stimolare la riparazione dello strato di Gags e la riepitelizzazione uroteliale

La ricostruzione dello strato di Gags è, importante sottolinearlo, un obiettivo assolutamente raggiungibile.

Questo approccio porterà a diminuire la permeabilità della parete vescicale rispetto all’urina, ad evitare che le sostanze irritanti superino questa barriera protettiva, a ridurre le aggressioni delll’urotelio e migliorare così complessivamente la sintomatologia.

Il GAG più utilizzato è il polisolfato di pentosano sodico (Elmiron), considerato come una delle terapie più specifiche per affrontare la SVD. La sua assunzione, che deve essere di minimo 6 mesi perché gli effetti siano apprezzabili, dovrebbe attenuare il dolore vescicale e in generale migliorare la sintomatologia del paziente. Agisce contemporaneamente nel ricostruire lo strato di GAG, prevenire le infezioni urinarie e come antinfiammatorio che inibisce la secrezione di istamina da parte dei mastociti.

Altre sostanze sono altrettanto efficaci per restaurare l’integrità dello strato di Gags: l’Acido ialuronico, il Condroitin solfato, la Glucosamina, la Quercetina, il D-mannosio (che è un Gag!)

I GAGs possono essere somministrati:

-> tramite Instillazioni Intravescicali: questa procedura , che utilizza una sonda introdotta nell’uretra direttamente in vescica, è una manovra ospedaliera che ha il vantaggio di mettere a diretto contatto GAGs e parete vescicale. Questo lascia supporre che ci sia un legame tra le due, facilitato da una efficacia significativa in termini di restaurazione dello strato vescicale protettivo.

Tuttavia, è un metodo che presente anche molti limiti ed aspetti negativi:

- la necessità di recarsi ogni volta in ospedale;

- la manovra è abbastanza invasiva e può per questo comportare una contaminazione della vescica nel momento in cui la sonda fa il suo ingresso, potrebbe cioè scatenarsi una infezione urinaria nonostante le misure di prevenzione e di igiene ottimale;

- secondo l’operatore sanitario, il rischio di irritazione dell’uretra causato dal passaggio della sonda (dolori post-manovra)

-la necessità di trattenere il prodotto in vescica per una durata minima di 1 ora (varia a seconda del prodotto utilizzato)

Per queste ragioni gli studi mostrano una adesione un po’ debole da parte dei pazienti, con risultati quindi contrastanti.

-> per via orale: è il caso dell’Elmiron; seguendo i suggerimenti posologici standard (3 compresse al giorno) permette di fornire alla vescica 3mg di principio attivo circa. Malgrado tutto, questa terapia presenta il grande vantaggio di essere gratuita per i pazienti che beneficiano dell’esenzione.

Ci sono anche degli integratori naturali come Ausilium, Cistiquer e Dimannart che hanno dato ottimi risultati alle prove cliniche e potrebbero quindi essere utilizzati fin dall’inizio nell’approccio alla restaurazione dello strato di GAGs .

I loro vantaggi:

- una biodisponibilità di gran lunga maggiore dei loro principi attivi;

- un’assunzione che va dai 2 ai 3 mesi per una migliore stabilità dei benefici raggiunti;

- nessun effetto collaterale né controindicazioni (se non l’allergia ai crostacei nel caso del Cistiquer e del Dimannart);

- compatibili con tutte le altre terapie in corso (compresi gli anticoagulanti);

- compatibili con gravidanza e allattamento."




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